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La chirurgie de la macula

       Oedèmes maculaires
       Le laser micropulse jaune/577



Même si la chirurgie vitréo-rétinienne évolue constamment, opérer en 2014 garde des principes et des constantes apprises dans la formation médicale et chirurgicale initiale.
Poser une bonne indication d’opérer reste l’essentiel et reste le principe de base dans la chirurgie maculaire.

L’expérience permet de savoir différencier le patient qu’on peut surveiller, et celui qu’il faudra opérer, parfois sans tarder. En effet, les pathologies maculaires peuvent être difficiles à prévoir dans leur évolution. Et il faut savoir que les conséquences peuvent être dramatiques, car la pathologie touche l’axe visuel central, et les photorécepteurs permettant la vision précise. Toute pathologie de cette zone, si elle n’est pas forcément associée à un risque de cécité complète, peut conduire dans son évolution à une vision médiocre résiduelle.

Obtenir le meilleur résultat pour chaque patient suppose donc bien analyser son cas, juger de l’évolutivité, diriger le patient vers le soin adapté à son cas.
L’entourage du soin en lui-même est aussi un véritable enjeu, constamment réévalué au sein de notre équipe.


Actuellement la chirurgie maculaire a beaucoup évoluée en 10 ans (techniques transconjonctivales, vitréotomes plus efficaces, usage de colorants guidant la chirurgie…) : elle permet de combiner un geste rapide, une chirurgie ambulatoire, un confort optimal per et post-opératoire pour le patient, une récupération fonctionnelle plus rapide.


Globalement, la récupération se fait par ailleurs en plusieurs étapes successives et variant selon la pathologie opérée.

1) pour la chirurgie des Membranes épirétiniennes maculaires et des oedèmes maculaires :
    -  Les deux premières semaines, la vision peut être floue, car certaines gouttes dilatent la pupille notamment.
    -  Puis dans les 3 mois qui suivent, la vision se modifie peu à peu. Les déformations diminuent ou cessent, la vision s’améliore.
    -  Dans la première année, la vision peut encore progresser.
    -  L’apparition ou l’augmentation d’une cataracte peut intervenir et perturber l’évolution et l’amélioration.

Vue au fond de l'oeil d'une membrane épirétinienne maculaire avant la chirurgie

Vue au fond de l'oeil, après la chirurgie

Vue à l’OCT d’une membrane épirétinienne maculaire, avant l’opération.


Vue à l’OCT après la chirurgie.

2) pour la chirurgie des Trous maculaires, 
    -  la plupart du temps, il y a un tamponnement par Gaz ou Air qui obligera le patient à conserver une position « bulle » , nez et visage tournés vers le bas, contraignante 20 h / 24 pendant quelques jours. 
    -  La durée de cette position est variable, essentiellement selon la taille du trou opéré.
    -  Les étapes successives de récupération visuelle se rapprochent de la chirurgie des membranes, de même que l’apparition d’une cataracte.

L’importance de la surveillance post-opératoire :
Votre chirurgien ou l’ophtalmologiste traitant surveillera régulièrement l’état de votre œil et la guérison de celui-ci
 
Des complications, devenues très rares mais toujours possibles, existent et peuvent justifier d’autres interventions. (elles sont listées dans la feuille d’information que l’on vous donne avant la chirurgie, afin de rappeler les informations qui vous sont données également en consultation

En conclusion, la chirurgie de la macula a profondément progressé. Le geste chirurgical est devenu plus sûr, plus rapide, moins traumatique et surtout reproductible. Les dernières techniques continuent à produire des améliorations de nos jours, appréciables à la fois pour le chirurgien …et surtout pour le patient.

Vue au fond de l’œil d’un trou maculaire avant la chirurgie.

Aspect d’un trou maculaire à l’OCT.

Aspect après chirurgie.
En conclusion, la chirurgie de la macula a profondément progressé. Le geste chirurgical est devenu plus sûr, plus rapide, moins traumatique et surtout reproductible. Les dernières techniques continuent à produire des améliorations de nos jours, appréciables à la fois pour le chirurgien …et surtout pour le patient.



OEDEMES MACULAIRES

L’œdème maculaire est une cause majeure de baisse d’acuité visuelle des patients, très handicapante dans la plupart des activités des sujets.
Les causes sont multiples, et déterminées par un bilan complet pratiqué au sein du Centre. Les maladies les plus fréquentes sont :
- Le diabète :

Figure1 : Répercussions du diabète sur la rétine… et sur la vue.

- Les occlusions veineuses :

Figure 2: Diagnostique d’une occlusion veineuse avec l’angiographie.

Figure 3 : Œdème maculaire, du à une occlusion veineuse vu à l’OCT.

- Les membranes épirétiniennes maculaires

Figure 4 : Vue au fond de l’œil d’une membrane épirétinienne maculaire.


Figure 5 : Vue à l’OCT d’une membrane épirétinienne maculaire, responsable d’un œdème maculaire.

- Certaines maladies inflammatoires :

- La DMLA (dégénérescence maculaire liée à l’âge) :

Figure 6 : Répercussions de la DMLA sur la vue

Figure7 :  Vue à l’OCT d’un oedeme maculaire, du à la DMLA

La DMLA est à part, avec des traitements souvent spécifiques et en règle répétés.
Les traitements possibles sont nombreux, et peuvent être combinés selon chaque cas qui est analysé initialement et réévalué régulièrement pour pouvoir tenter de diminuer le nombre de traitement parfois nécessaire. La prise en charge de chaque patient est individualisée à la fois selon son cas spécifique de départ, mais aussi en fonction du degré d’efficacité des traitements effectués tout au long de la période de prise en charge du patient.

Ces traitements sont :
- Certains traitements généraux d’équilibration par exemple d’une hypertension artérielle, d’un diabète…etc
- Certains traitements parfois par cachets (antioedémateux)
- Des injections sous conjonctivales ou sous ténoniennes de corticoides retard
- Des injections intravitréenne de substances « anti-VEGF » (Avastin/Bevacizumab, Lucentis/Ranibizumab)
- Des injections intravitréennes de substance « VEGF-Trap » (Eylea/Aflibercept)
- Des injections intravitréennes de cortiocoides retard ou d’implant de cortiocides retard (Ozurdex)
- Une vitrectomie avec pelage de limitante interne (voir http://www.evrs.eu/me-study-connect)
- Le laser maculaire « classique » (Argon/vert/532 nm ou Jaune/577 nm), avec ou sans système automatisé (« pattern »)
- Le laser maculaire « micropulse » Jaune/577 nm 
 
CES TRAITEMENTS SONT TOUS PRATIQUES AU SEIN DU CENTRE.
NB : Le traitement des membranes épirétiniennes maculaires reste en règle la vitrectomie




Le laser micropulse jaune/577 nm


Ce nouveau type de laser est destiné à agir sur les oedèmes maculaires en stimulant la rétine sans provoquer de cicatrice visible et extensive avec le temps.

Connue depuis le début des années 2000, cette technique s’est développée d’abord sur des lasers infrarouges en 810 nm. Les traitements par injection intravitréenne (IVTs) ont longtemps bloqué l’essor de ces nouveaux lasers, mais l’obligation de traitements répétés dans beaucoup de cas d’œdèmes maculaires a montré les limites des IVTs, et a surtout amené à chercher des traitements adjuvants ou même alternatifs à trop d’IVTs. Une nouvelle longueur d’onde « jaune/577 nm » est utilisée depuis 2009 et porte de grands espoirs pour ces nouveaux traitements.

Ce traitement laser s’effectue en ambulatoire, au sein du Centre de Consultation Helios, dure quelques minutes et est indolore. Il peut être amené à être répété selon les cas et nécessite un suivi spécialisé afin de juger de l’efficacité du traitement effectué.


Fond d’œil d’un patient avant et après le traitement par laser micropulse, ne laissant aucune trace.


Vue à l’OCT d’un œdème  maculaire avant traitement par laser micropulse.

 Vue à l’OCT d’un œdème  maculaire après traitement par laser micropulse.




Actualités relatives à ce sujet :
           aucune à ce jour.






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