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Le strabisme
       Définition-Epidémiologie du strabisme
       Les différentes formes de strabisme
       Quand faut-il consulter devant un strabisme?
       Quelle est la prise en charge du strabisme ?
       Scolarité et strabisme.
       Le strabisme de l’adulte
       La consultation en strabologie
       Fiches d’information SFO – Société Française d’Ophtalmologie
       Sites Internet

1. Définition-Epidémiologie.

Le strabisme est un désordre oculomoteur qui touche environ 3 à 4% de la population dans les pays occidentaux. « Les yeux ne sont pas droits ». Le strabisme associe une déviation des globes oculaires et des troubles sensoriels tels qu’une perte de la vision binoculaire (vision des reliefs) et un risque d’amblyopie (baisse de vision de l’œil dévié) chez l’enfant.
On parle de strabisme convergent (ésotropie), lorsque les yeux sont déviés en dedans, de strabisme divergent (exotropie), lorsque les yeux sont déviés en dehors,  et vertical lorsque les yeux sont déviés vers le haut( hypertropie) ou vers le bas (hypotropie). Le strabisme peut être permanent ou intermittent.
L’ésotropie est deux fois plus fréquente que l’exotropie. La forme précoce apparait en général dans les six premiers mois de vie, voire dans la première année. La forme tardive apparait plus tard, après l’âge de trois ans et est souvent associée à des facteurs accommodatifs.
L’exotropie peut également être présente dans les six premiers mois et nécessite alors impérativement une consultation ophtalmologique. 50% des strabismes divergents sont des exotropies intermittentes et sont en général de diagnostic plus tardif.
Les strabismes verticaux sont plus rares et nécessitent un bilan ophtalmologique, plus ou moins associé à un bilan neurologique. 

 


2. Les différentes formes de strabisme.

Selon l’atteinte ou non de la fonction binoculaire, l’âge d’apparition du strabisme, le type de déviation, le caractère intermittent ou permanent de la déviation, l’importance de la déviation, ou l’origine fonctionnelle ou organique de celle-ci, différents classifications des strabismes existent.
Dans tous les cas, la démarche diagnostique et thérapeutique suivra les mêmes grandes étapes : dépistage des pathologies organiques sous-jacentes, port de la correction optique totale sous cycloplégique, prévention ou traitement de l’amblyopie, traitement chirurgical de la part résiduelle de la déviation.

1. Les strabismes concomitants.
Les strabismes sont dits concomitants lorsqu’ils ne présentent pas de limitation motrice monoculaire (lorsqu’un œil est fermé), contrairement aux strabismes paralytiques ou restrictifs où il existe une impotence musculaire monoculaire.
Les classifications actuelles des strabismes distinguent les strabismes à vision binoculaire normale et les strabismes à vision binoculaire anormale. Un strabisme permanent apparu avant l’âge de 2 ou 3 ans empêche le développement d’une vision binoculaire normale ou rompt les liens binoculaires si ceux-ci étaient déjà établis. Un traitement médical et chirurgical bien conduit permettra de recréer une certaine union entre les deux yeux mais ne normalisera jamais la vision binoculaire. A l’inverse, les strabismes à vision binoculaire potentiellement normale sont des strabismes soit d’apparition précoce, mais intermittents, soit des strabismes constants mais apparus tardivement, après l’âge de 3ans. Dans ce cas, le traitement a pour but une guérison à la fois motrice par le réalignement des axes visuels, et sensoriels avec récupération d’une vision binoculaire normale.

Début
Binocularité

Strabismes précoces 

Strabismes tardifs

Eso/exotropie précoce
(0 à 6-8 mois) 
Eso/exotropie précoce différée
(6-8 mois à 2,5-3 ans) 
Eso/exotropie tardive
(après 2,5 ans-3ans)

Anormale

- Eso/exotropie constante
- Microstrabisme décompensé

- Microstrabisme décompensé tardivement
- Esotropie accommodative sur microstrabisme
- Strabismes secondaires
- Parfois Esotropie accommodative

Normale

- Eso/exotropie intermittente

- Eso/exotropie intermittente ou constante
- Esotropie accommodative
- Parfois Esotropie accommodative

Classification des strabismes concomitants
Source : A.Roth, C. Speeg-Schatz.

- Les strabismes sensoriels ou secondaires.
Ces strabismes sont liés à une amblyopie profonde ou une cécité unilatérale. Il existe une pathologie sous-jacente, telle qu’une cataracte congénitale, un rétinoblastome, ou autre. Chez l’enfant, la déviation se fait le p lus souvent en ésotropie. Chez l’adulte, un œil mal-voyant sera plus fréquemment en exodéviation. 

ESOTROPIE LIEE A UNE CATARACTE CONGENITALE

- Les strabismes persistants.
Il s’agit de strabismes persistants malgré un traitement médical et, surtout, chirurgical.
On parle de strabisme résiduel ou récidivant, de même sens que la déviation initiale, et de strabisme consécutif, de sens inverse à la déviation initiale.

CATARACTE CONGENITALE RETINOBLASTOME

- Le syndrome de strabisme précoce.
Le syndrome du strabisme précoce est l’ensemble des phénomènes sensori-moteurs visuels retrouvés tout au long de la vie de l’enfant, dans un strabisme apparu avant l’âge de 6 mois.
L’ésotropie précoce a une incidence faible (0,1%), mais représente pourtant la forme la plus fréquente du strabisme du très jeune enfant.
Le syndrome sera d’autant plus complet qu’il est apparu précocement. Il associe le plus souvent un strabisme convergent à grand angle, un torticolis de fixation avec une fixation croisée en adduction, une pseudo-paralysie de l’abduction, un nystagmus qui se démasque lorsque l’on cache un œil (appelé nystagmus manifeste latent), une élévation de l’œil non fixateur (appelée déviation verticale dissociée), et, parfois, une hyperaction des muscles obliques inférieurs engendrant une élévation en adduction. L’amblyopie de l’œil dévié peut être profonde. L’examen de la réfraction révèle en général une hypermétropie modérée.
Plus rarement, la déviation oculaire peut être en divergence. Il faudra alors éliminer une cause ophtalmologique organique (cataracte congénitale, rétinoblastome…) et une cause neurologique.

FIXATION EN ADDUCTION 


- Les strabismes accommodatifs.
L’accommodation permet d’assurer la netteté des images quelque soit la distance de fixation. Pour voir net un objet rapproché, il se produit une augmentation du pouvoir dioptrique du cristallin, une contraction de la pupille ou myosis ainsi qu’un mouvement de convergence oculaire.
Le strabisme est dans ce cas lié à une hypermétropie ou à un excès de convergence accommodative.
On distingue les ésotropies accommodatives pures, corrigées totalement par le port de la correction optique totale, les ésotropies accommodatives partielles, corrigées partiellement par le port de la correction optique totale, et les ésotropies accommodatives avec excès de convergence, corrigées par le port de verres bifocaux ou progressifs.

Strabisme accommodatif pur, corrigé totalement par le port de lunettes. 

- Les ésotropies acquises non accommodatives.
Il s’agit d’une ésotropie apparaissant après l’âge de 6-8 mois, soit de manière progressive avec, au départ, une déviation intermittente, soit de manière brutale, responsable alors fréquemment d’une vision double ( appelée diplopie) et de la fermeture d’un œil. L’apparition du strabisme fait parfois suite à une fatigue, une forte fièvre ou un choc psychologique.
Devant une ésotropie acquise, un bilan neurologique devra être réalisé afin d’éliminer toute cause neurologique pouvant en être responsable.
- Les microtropies.
Les microtropies sont de petites déviations, le plus souvent en ésotropie, esthétiquement non visibles, et souvent de diagnostic tardif. Elles sont responsables d’une amblyopie profonde de l’œil dévié et d’une absence de vision binoculaire.
- Les strabismes divergents intermittents.
Les strabismes divergents intermittents sont les plus fréqsuents des strabismes divergents.
Les épisodes de divergence apparaissent surtout en vision de loin et sont favorisés par la fatigue, l’inattention visuelle, la luminosité,  la prise d’alcool ou de traitement neurosédatif chez l’adulte.  L’acuité visuelle et la vision stéréoscopique sont en général normales.
L’évolution est imprévisible, mais, dans 75% des cas, la déviation s’aggrave en fréquence et en durée et peut se transformer en strabisme divergent constant avec risque d’amblyopie et de perte de la vision binoculaire.

2. Les strabismes paralytiques.
Les paralysies oculomotrices peuvent être congénitales ou acquises. Il s’agit d’une atteinte lésionnelle du noyau ou du tronc nerveux d’un ou plusieurs nerfs oculomoteurs ( paralysies périphériques des nerfs III, IV et VI), ou au niveau des centres et/ou des voies oculomotrices supranucléaires ( paralysies supranucléaires).
Les formes acquises sont le plus souvent d’origine traumatique, tumorale ou virale. Un examen ophtalmologique et neurologique avec la plupart du temps la réalisation d’une IRM cérébrale est indispensable.
Les paralysies oculomotrices se révèlent par une déviation des axes visuels, une vision double exprimée par un enfant en âge de le faire, un torticolis, la fermeture d’un œil, et, parfois, une paupière tombante ( appelée ptosis).
Le torticolis ne doit pas être contrarié car il assure une position du regard permettant une vision binoculaire.
Au stade initial et tant que la paralysie est évolutive, le traitement vise à supprimer la vision double. Pour cela, on réalise l’occlusion d’un œil, si possible en alternance. Le port de verres correcteurs équipés de prismes peut être proposé. Des injections de toxine botulique pourront être réalisées dans les muscles antagonistes aux muscles paralysées afin de réduire le déséquilibre oculomoteur. Au stade de séquelles, lorsque la paralysie cesse d’évoluer et qu’il persiste un strabisme, un traitement chirurgical peut être envisagé.

Paralysie totale du nerf oculomoteur commun (III) gauche.
 

Paralysie congénitale du IV droit

 

Paralysie acquise du VI droit


3. Les syndrômes de restriction congénitaux.
Ces syndromes sont liés à des anomalies du développement. Ils entrainent une déviation des axes visuels que le patient va compenser par un torticolis. Le torticolis est souvent révélateur.

- Le syndrome de Stilling-Duane.
Ce syndrome est le plus fréquent des syndromes de restriction. Il touche le plus souvent les filles et l’œil gauche.
Il est le résultat d’une innervation aberrante du muscle droit latéral par des fibres du IIIème nerf crânien.
Plusieurs formes cliniques existent. La forme la plus fréquente comprend une absence totale d’abduction de l’œil atteint et une rétraction de l’oeil avec rétrécissement de la fente palpébrale lors de l’adduction.

Syndrome de Stilling Duane bilatéral.

- Le syndrome de Moebius.
Ce syndrome associe, à différents degrés, une paralysie faciale bilatérale, une limitation de l’abduction et, à un moindre degré, de l’adduction.
- Le syndrome de Brown- Jaensch.
Ce syndrome est responsable d’une limitation de l’élévation en adduction.
Il peut être congénital ou acquis. Les formes acquises sont d’origine inflammatoire, traumatique ou iatrogène (après une chirurgie sur le muscle Oblique supérieur). L’élévation en adduction peut alors être douloureuse et le patient peut parfois entendre un « clic » lorsqu’il regarde en haut et en dedans.


4. Les principales myopathies acquises.
Au stade de séquelles, après un traitement médical bien conduit et lorsque la maladie n’est plus évolutive, une prise en charge chirurgicale peut être envisagée et sera adaptée au cas par cas.
- L’ophtalmopathie dysthyroidienne.
L’ophtalmopathie dysthyroidienne désigne les atteintes oculaires associées à un dysfonctionnement de la glande thyroide, le plus souvent au cours de l’hyperthyroidie dans la maladie de Basedow.
La maladie de Basedow est une maladie auto-immune qui peut provoquer, au niveau de l’œil et de l’orbite différents symptômes dont des troubles oculomoteurs par impotence musculaire. Les autres symptômes peuvent être une exopthalmie, une rétraction palpébrale, des signes inflammatoires avec des yeux rouges, un œdème palpébral, voire une atteinte de la cornée et une hypertonie oculaire.

Exophtalmie chez un patient atteint de la maladie de Basedow.

- La myopie forte.
Un tiers des patients atteints de myopie forte (longueur axiale de l’œil> 26mm) présentent des troubles oculomoteurs liés à des anomalies musculaires directement liées à la déformation des globes oculaires.
Dans les formes les plus avancées, on parle d’ « œil lourd » avec des yeux déviés en bas et en dedans.

Esotropie chez une patiente présentant une myopie forte

3. Quand faut-il consulter devant un strabisme?
Tout strabisme constant avant l’âge de 6 mois, ou intermittent après l’âge de 6 mois, nécessite une consultation chez l’ophtalmologiste. Un strabisme d’apparition brutale doit conduire à une consultation ophtalmologique en urgence. Une anomalie ophtalmologique ou neurologique doit être éliminée.
Les enfants nés prématurément, avec un petit poids de naissance, ayant des antécédents familiaux de strabisme, présentant des troubles neurologiques, ayant été exposé in utéro à la cocaïne, alcool ou tabac, présentant des anomalies chromosomiques (trisomie 21) ou des antécédents d’embryofoetopathies, ont plus de risque de présenter un trouble visuel tel qu’un strabisme qu’un autre enfant sans antécédent particulier.

4. Quelle est la prise en charge du strabisme ?
Le traitement du strabisme est à la fois médical et chirurgical.
Chez l’enfant, les objectifs thérapeutiques sont tout d’abord de traiter ou prévenir une amblyopie, puis de réaligner les axes visuels.
- Le traitement médical.
La prise en charge du strabisme  est tout d’abord médicale.
- 1ère étape : Examen ophtalmologique avec fond d’œil.
Dans un premier temps, il est nécessaire d’éliminer toute pathologie ophtalmologique curable telle qu’une cataracte congénitale ou un rétinoblastome. Un bilan ophtalmologique complet doit être réalisé devant tout strabisme.

 

- 2ème étape : le port constant de lunettes adaptées.
Le port des lunettes va permettre d’assurer la meilleure vision possible de chacun des deux yeux.
Cela va permettre aussi « de mettre au repos les muscles oculomoteurs » en diminuant les efforts visuels fournis par le patient pour voir net. Cela va permettre de diminuer l’angle du strabisme et parfois même de le corriger totalement.
La correction adaptée est mesurée de manière objective après avoir mis des gouttes dans les yeux soit pendant l’heure précédent la consultation ( Cyclopentolate Skiacol©), soit pendant les 5 jours précédents ( Atropine©). (fiche SFO cycloplégie chez l’enfant)

Avant et après port des lunettes.


- 3ème étape : Prévenir ou traiter l’amblyopie.
Chez l’enfant, lorsqu’un œil est dévié, le cerveau va s’adapter et neutraliser « la deuxième image » afin d’éviter une vision double. S’il s’agit toujours du même œil qui est dévié, le cerveau visuel correspondant à cet œil va se mettre au repos et ne va pas bien se développer. Cela va être responsable d’une mauvaise vision de l’œil dévié appelée amblyopie. Afin d’éviter cela, on cherchera à obtenir un strabisme alternant. 


Le port d’un cache sur le « bon œil » est parfois nécessaire afin d’obliger l’œil amblyope à prendre la fixation et au cerveau correspondant à travailler. La vision d’un enfant se développe jusque vers l’âge de 6-8 ans. Un traitement précoce, prolongé, en étroite collaboration entre l’enfant, les parents, l’ophtalmologiste, l’orthoptiste et l’opticien, sont les gages de la réussite d’un tel traitement.

Amblyothérapie chez un enfant présentant une amblyopie de l’œil gauche.

- Le traitement chirurgical.
Lorsque le strabisme n’évolue plus, que l’enfant arrive à se servir des deux yeux, et que l’acuité visuelle est identique aux deux yeux, il est possible d’envisager une chirurgie du strabisme (fiche SFO), en général, vers l’âge de 4-5 ans, avant l’entrée au CP.
Les objectifs de la chirurgie vont être :
- De supprimer le préjudice esthétique,
- De récupérer une certaine vision des reliefs,
- De supprimer certains symptômes invalidants comme des douleurs ou rougeurs oculaires, des maux de tête, une fatigue visuelle, dans les strabismes divergents intermittents.
Cette chirurgie se déroule en ambulatoire, sous anesthésie générale. Le côté à opérer, le nombre de muscles ainsi que le plan opératoire exact ne seront déterminés qu’une fois le patient endormi et que les muscles oculomoteurs seront complètement au repos.

 

POST-OPERATOIRE IMMEDIAT SOUS AG APRES OUVERTURE DES PAUPIERES


Après l’intervention, l’enfant devra reporter ses lunettes et ses yeux seront « droits » avec la correction optique. Il est tout à fait normal que le strabisme persiste lorsque l’enfant enlève ses lunettes. Une intervention de strabisme vise à corriger l’angle du strabisme persistant malgré le port de lunettes.
Chez les tout-petits, entre 1 et 2 ans, on peut être amené à réaliser des injections de toxine botulique  (fiche SFO) dans les muscles oculomoteurs  afin de réduire le strabisme. Ces injections se réalisent également sous anesthésie générale. Une ou plusieurs injections peuvent être réalisées. Elles permettent de faire disparaitre le strabisme dans 50% des cas.
Le strabisme peut évoluer toute la vie et des compléments chirurgicaux peuvent être nécessaires en fonction de l’évolution.

5. Scolarité et strabisme.
Les enfants strabiques avec ou sans amblyopie, peuvent suivre une scolarité normale.  En cas d’amblyopie bilatérale, des aménagements peuvent être organisés (Assistante de vie scolaire…). L’amblyothérapie peut être réalisée à l’école.

6. Le strabisme de l’adulte.
Chez l’adulte, le strabisme peut être un strabisme de l’enfance persistant ou récidivant malgré une intervention chirurgicale. Il peut s’agir d’un strabisme secondaire à une pathologie ophtalmologique avec un œil malvoyant, un strabisme lié à une myopie forte. Les causes les plus fréquentes de strabisme acquis de l’adulte sont les paralysies oculomotrices, liées à des maladies neurologiques, vasculaires ou tumorales.

Les strabismes acquis sont responsables d’une vision double, appelée diplopie, très invalidante pour le patient. Le cerveau d’un adulte étant moins malléable que celui d’un enfant, celui-ci va moins facilement «  se mettre au repos » et le patient va donc voir les deux images décalées de chacun des deux yeux.
La prise en charge du strabisme chez l’adulte est quasiment identique à celle de l’enfant sauf que l’adulte présente fréquemment une diplopie et qu’il ne risque pas de devenir amblyope. L’objectif thérapeutique prioritaire est de supprimer la vision double si elle existe, puis de remédier au préjudice esthétique.
Le traitement de la diplopie consiste à supprimer la double image par l’occlusion d’un œil, à décaler les images des yeux par des prismes sur les lunettes, et à réaligner les axes visuels par la chirurgie.
 
7. La consultation en strabologie.

1. Préparer la consultation.
Une consultation de strabologie peut paraitre longue car, dans la majorité des cas, dès la première consultation, seront réalisés un bilan complet avec un bilan orthoptique, une réfraction sous cycloplégique ainsi qu’un examen ophtalmologique.
Prévoyez donc de passer entre ½ heure et 1h30 en salle d’attente, selon les cas. Pour les enfants, pensez à vous munir d’une petite collation ou du biberon, de son doudou, tétine, ou tout autre jouet pouvant l’aider à se sentir détendu, et de couches pour le change si nécessaire.
Pensez également à apporter vos dossiers médicaux, avec les comptes-rendus des interventions précédentes s’il y a lieu.

2. La première consultation.

- Bilan orthoptique.
Un bilan orthoptique commence la consultation. L’orthoptiste va évaluer le comportement visuel du nourrisson, ou l’acuité visuelle de l’enfant ou de l’adulte par des méthodes adaptées à l’âge. Puis, différents tests seront réalisés avec, notamment, évaluation de la déviation strabique et de la vision des reliefs.
Selon le type de strabisme présenté, des examens complémentaires tels qu’une photographie du fond d’œil ou un test de Lancaster, pourront être réalisés soit dans le même temps, soit lors d’une prochaine consultation.
  




Evaluation de la vision des reliefs par différents tests de vision stéréoscopique

Evaluation de la vision des reliefs par différents tests de vision stéréoscopique

Examen à l'écran alterné: strabisme divergent œil fixateur droit. Lorsqu'on cache l'œil droit, l'œil gauche prend la fixation


- Instillation de gouttes.
Une fois le bilan orthoptique terminé, l’orthoptiste va instiller des gouttes dans vos yeux ou ceux de votre enfant. Deux types de goutte pourront être instillés.
Le cyclopentolate Skiacol© : Ces gouttes sont instillées toutes les 5 minutes pendant 15 min et la mesure de la réfraction est réalisée ¾ d’heure après. Elles servent à mettre les «yeux au repos » pour mesurer la puissance des verres de lunettes à prescrire. Selon les cas, ces gouttes vous seront mises lors de la première consultation ou votre ophtalmologiste vous prescrira le collyre afin que vous l’instillez 1 heure avant la prochaine consultation. En cas de contre-indication au Skiacol©, la mesure de la puissance des lunettes sera faite après avoir instillé des gouttes d’Atropine pendant les 5 jours précédant la future consultation.
Le mydriaticum : Ces gouttes vont servir à dilater la pupille afin de contrôler le fond d’œil. Elles sont actives en environ 15 minutes.
Dans les deux cas, les pupilles sont dilatées (environ 2 heures pour le mydriaticum et jusqu’au lendemain matin pour le Skiacol). La gêne visuelle est plus importante à la lumière et de près. Prévoyez des lunettes de soleil. Pour les adultes conduisant la voiture, prévoyez d’être accompagné.

- Examen ophtalmologique.
L’ophtalmologiste procèdera ensuite à l’examen ophtalmologique complet avec, notamment,  réalisation du fond d’œil dilaté.

3. Les consultations de suivi.
Un bilan orthoptique est réalisé de manière systématique afin d’analyser l’évolution de l’acuité visuelle, du strabisme, et de dépister une amblyopie.
La réfraction sous cycloplégique est réalisée 1 à 2 fois par an.
L’examen ophtalmologique est systématique. Un fond d’œil dilaté est réalisé à chaque consultation  chez l’enfant, et une fois par an chez l’adulte.


8. Annexes-Fiches d’information SFO

- Examen de la réfraction chez l’enfant.
- Traitement du strabisme.
- Injection de toxine botulique.

9. Sites Internet.
- Association Française des amblyopes unilatéraux : http://www.afau.asso.fr
- Association Française d’Orthoptique ( AFO) : http://www.association-orthoptique.fr
- Association Francophone de Strabologie et d’Ophtalmologie pédiatrique (AFSOP) : http://www.afsop.fr
- Société Française d’Ophtalmologie (SFO) : http://www.sfo.asso.fr
- Cercle d’Action pour le Dépistage des Troubles visuels de l’enfant ( CADET) : http://strabismecadet.pagesperso-orange.fr
- Ministère en charge de la Santé : http://sante.gouv.fr
- Page des Orthoptistes de France : http://orthoptie.net
- Syndicat National Autonome des Orthoptistes  (SNAO) : http://www.orthoptiste.pro
- Syndicat des Ophtalmologistes de France ( SNOF) : http://www.snof.org
- Syndicat des Orthoptistes de France (SOF) : http://www.sof.com.free.fr
- American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus (AAPOS) : http://www.aapos.org
- European Strabismological Association ( ESA): htpp://www.esa-strabismology.com
- Amblyopie.net : http://www.amblyopie.net
- Fnro.net : http://www.fnro.net
- Nystagmus.net : http://www.lenystagmus.net
- Nystagmus.fr : http://nystagmus.fr
- Réfraction.net : http://larefraction.net
- Strabisme.net : http://strabisme.net
- Strabisme.fr : http://strabisme.fr





Actualités relatives à ce sujet :
             EPU "Nouveautés en strabologie" - 18/12/2014







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